Gong - Formulaire d'inscription - Gong - Solution de communication pour personnes aphasiques

Formulaire d'inscription à la formation.

Bonjour ! Commençons d'abord par faire connaissance ! 😊*
Votre prénom Votre nom
A quelle session souhaitez-vous participer ?*
- à Lille, les 26 & 27 Novembre 2018
- à Strasbourg, les 14 & 15 Décembre 2018
- à Bordeaux, les 23 & 24 Janvier 2019
- à Montpellier, les 18 & 19 Février 2019
- à Nantes, les 1 & 2 Mars 2019
- à Amiens, les 30 Septembre et 1er Octobre 2019
- à Tours, les 4 & 5 Octobre 2019
Qu'attendez-vous de la formation ?*
Notre objectif premier : répondre à vos attentes !
Nom du produit
Maintenant que vous faites partie de nos stagiaires, nous allons être amenés à échanger souvent ! 🙂
Puis-je avoir votre adresse email :*
Nous utiliserons cette adresse pour tous nos échanges futurs et créer un compte sur Gong
Et votre numéro de téléphone :*

Bon, on arrive à la partie moins drôle : j'ai besoin de quelques informations plus "administratives" !
(c'est pour remplir les documents que je vous enverrai par mail)
Exercez-vous :*
- En établissement
- En libéral
- En mixte
Quel est le nom de votre établissement ?*
Il me faut maintenant l'adresse de votre lieu de travail :*
Adresse postale Ville Code postal

Pour finaliser votre inscription, vous pouvez maintenant simplement régler la formation.
Avez-vous un code de réduction ?
Sans espace, tiret et en majuscules 😉, exemple : GONGREDUCTION
Montant total à régler :
Pas de frais cachés : ça inclut la formation, l'accès à l'application à vie et le support !
0,00 €
Souhaitez-vous réserver votre place maintenant en réglant par carte ?*
En cas de paiement par chèque, votre place sera réservée à réception du chèque 🙂
- Oui
- Non, je règle par chèque

Réglement :

MasterCard
Visa
Maestro
Numéro de carte Date d’expiration Code de sécurité (CVC) Nom du détenteur de la carte
Une dernière question, comment nous avez-vous connu ?*
- Facebook
- Email
- Collègue orthophoniste

Maintenant que vous faites partie de nos stagiaires, nous allons être amenés à échanger souvent ! 🙂