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Gong – Formulaire d’inscription – Session physique
user
2018-12-17T11:25:16+00:00
Approche écologique de la réadaptation du langage
Formulaire d'inscription à la formation.
Bonjour ! Commençons d'abord par faire connaissance ! 😊
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Votre prénom
Votre nom
A quelle session souhaitez-vous participer ?
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à Montpellier, les 18 & 19 Février 2019 (4 places restantes)
à Nantes, les 1 & 2 Mars 2019 (0 places restantes)
à Amiens, les 30 Septembre et 1er Octobre 2019 (17 places restantes)
à Tours, les 4 & 5 Octobre 2019 (9 places restantes)
Qu'attendez-vous de la formation ?
*
Notre objectif premier : répondre à vos attentes !
Nom du produit
Maintenant que vous faites partie de nos stagiaires, nous allons être amenés à échanger souvent ! 🙂
Puis-je avoir votre adresse email :
*
Nous utiliserons cette adresse pour tous nos échanges futurs et créer un compte sur Gong
Et votre numéro de téléphone :
*
Bon, on arrive à la partie moins drôle : j'ai besoin de quelques informations plus "administratives" !
(c'est pour remplir les documents que je vous enverrai par mail)
Exercez-vous :
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En établissement
En libéral
En mixte
Quel est le nom de votre établissement ?
*
Il me faut maintenant l'adresse de votre lieu de travail :
*
Adresse postale
Ville
Code postal
Pour finaliser votre inscription, vous pouvez maintenant simplement régler la formation.
Avez-vous un code de réduction ?
Sans espace, tiret et en majuscules 😉, exemple : GONGREDUCTION
Montant total à régler :
Pas de frais cachés : ça inclut la formation, l'accès à l'application à vie et le support !
0,00 €
Souhaitez-vous réserver votre place maintenant en réglant par carte ?
*
En cas de paiement par chèque, votre place sera réservée à réception du chèque 🙂
Oui
Non, je règle par chèque
Réglement :
MasterCard
Visa
Maestro
Numéro de carte
Date d’expiration
Mois
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Année
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
Code de sécurité (CVC)
Nom du détenteur de la carte
Une dernière question, comment nous avez-vous connu ?
*
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Email
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